Tinjauan Kasus Hipertensi

Pada bab ini penulis akan menggunakan hasil dari asuhan keperawatan yang dimulai dengan pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi pada klien Tn. N dengan Hipertensi yang dirawat diruang Flamboyan Rumah Sakit Umum Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.

A.    Pengkajian

1.      Biodata Klien

Klien bernama Tn. N, laki-laki, umur 54 tahun, sudah menikah, pekerjaan swasta, agama islam, suku banjar, pendidikan terakhir STM, alamat rumah Jl. Ulin Gg. 17,  RT. 14. Masuk rumah sakit pada tanggal   18 Juli 2010, diagnosa medis Hipertensi stage 2, dengan nomor register 10.02.89.58. Tanggal pengkajian : 19 Juli 2010.

2.      Riwayat Kesehatan Klien

a.    Keluhan Utama

Klien mengeluh kaki terasa tebal

b.    Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 17 – 7 – 2010 pada saat tidur malam jam 23.00 klien merasa ingin kencing, tiba-tiba pasien tidak dapat bangun karena merasa lemah, klien merasa keringat dingin. Pada tanggal 18 – 7 – 2010 jam 10.00 wita pagi klien dibawa ke rumah sakit. Di ruang IGD klien merasa lemas, pusing, nyeri daerah tengkuk, mual dan muntah sebanyak 2 kali. Dari hasil pemeriksaan TD : 200/100 mmHg, Nadi : 88 x/menit.

Hasil GDS : 70 mg/dl. Selanjutnya klien diberikan terapi pengobatan infus RL drip catapres 10 tts/mnt, injeksi primpran extra 1 amp. Selanjutnya klien dimasukkan ke ruang flamboyan untuk diberikan pengobatan lebih lanjut. Pada saat pengkajian tanggal 19 juli 2010 didapatkan klien mengeluh kaki terasa tebal dan lemah, kepala pusing dan tengkuk nyeri terutama dirasakan pada saat tekanan darah klien tinggi, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 3, nyeri dirasakan diseluruh kepala dan leher, nyeri dirasakan berkurang bila dibawa berbaring dan akan hilang bila tekanan darah klien turun, badan lemah, klien mengatakan mengapa tekanan darahnya selalu tinggi, makanan apa yang boleh saya makan.  Klien selalu menanyakan tentang kondisinya.

c.    Riwayat kesehatan yang lalu

Sebelumnnya klien pernah masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama sekitar 2 minggu yang lalu. Klien mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus dan hipertensi sekitar 10 tahun yang lalu. Klien dirumah biasa minum obat captoril 25 mg 2 x 1 hari dan glibenklamid 2 x 1 hari. Bila obat habis klien memeriksakan dirinya ke puskesmas. Klien teratur dalam minum obat.

d.   Riwayat Kesehatan Keluarga dan genogram

Dari pihak keluarga klien ada yang pernah menderita penyakit yang sama seperti yang diderita klien yaitu orang tua klien ada yang menderita hipertensi dan kakak kandung klien menderita diabetes mellitus.

Genogram :

 

Bagan 3.1 Genogram

3.      Pola Aktivitas Sehari – hari

a.       Pola Istirahat dan Tidur

Klien tidur malam dirumah jan 22.00 dan bangun jam 05.00, tidur malam dirumah sakit jam 20.00 dan bangun jam 05.00. Hal yang mempermudah tidur adalah suasana yang tenang dan kelelahan setelah beraktifitas berat di siang hari. Selama dirawat dirumah sakit kebiasaan tersebut tidak ada perubahan.

b.      Pola Eliminasi

            Klien biasanya BAB sekali dalam sehari dirumah, selama dirumah sakit klien BAB setiap pagi, konsisitensinya lembek dan berwarna kuning, klien

sering BAK dirumah sebanyak empat sampai lima kali perhari, dirumah sakit klien BAK sebanyak empat sampai lima kali perhari, warna urin kuning, baunya khas amoniak.      

c.       Pola Nutrisi

Klien mengatakan selama dirumah dan dirumah sakit makan 3 kali sehari (pagi, siang, sore), setiap kali makan dirumah biasanya klien menghabiskan bubur sebanyak 1  gelas duralex ukuran 200 cc. Menu makan klien terdiri dari bubur, lauk pauk, sayur, kadang ditambah buah. Porsi makan yang disajikan selalu dihabiskan. Tidak ada makanan tambahan lain selain makanan pokok karna takut dengan penyakitnya.  Makanan dirumah sakit adalah bubur rendah garam. Porsi makan selalu dihabiskan. Klien mengalami kesulitan mengunyah karena gigi klien sudah tidak ada.  Dalam sehari klien biasanya minum sekitar  ± 1500 cc air putih dan selama dirumah sakit klien minum sehari sebanyak  ± 1500 cc putih, kadang-kadang teh. Klien mempunyai pantangan makan seperti telur, sayur yang berwarna hijau karena takut asam uratnya kambuh.

d.      Kebersihan Diri/Personal Hygiene

Kebiasaan klien mandi dirumah dua kali sehari (pagi dan sore), selama dirumah sakit klien mandi dua kali sehari dengan bantuan oleh keluarga ke kamar mandi, klien hanya berkumur membersihkan mulut karena gigi klien sudah tidak ada, klien biasanya memotong kuku saat terlihat panjang atau memotong kuku seminggu sekali.

e.  Pola Aktivitas

Klien merasa badannya lemah dan kedua kakinya terasa tebal, dalam memenuhi kebutuhannya klien dibantu oleh keluarga. Klien merasa cepat lelah bila beraktifitas lebih berat. Tingkat ketergantungan klien adalah parsial care.

4.      Riwayat Psikososial

Klien dapat berkomunikasi dengan baik, meskipun terdengar kurang jelas menggunakan bahasa banjar. Orang yang paling dekat dengan klien adalah istrinya dan cucunya. Penggunaan waktu senggang oleh klien dirumah adalah dengan memelihara ayam. Dampak klien dirawat dirumah sakit adalah tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasanya. Interaksi sosial klien dengan orang sekitar dan perawat cukup baik.

5.      Pemeriksaan Fisik

a.    Kesan Umum

Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis.

b.    Tanda Vital saat pengkajian

Pada saat pengkajian tanda vital yang didapatkan tekanan darah : 170/100 mmHg, suhu tubuh 36,5° C, Nadi 68 x/mnt, pernafasan 20 x/mnt, berat badan 62 kg, tinggi badan 170 cm.

c.                Kepala

Bentuk kepala oval, tidak ditemukan adanya benjolan, kulit kepala tidak ditemukan lesi, ketombe tidak ada. Penyebaran rambut klien merata warna hitam dan sedikit putih (uban), Struktur wajah simetris, kesan wajah sembab, warna kulit wajah putih, terdapat kerutan pada wajah.

d.      Mata

Kedua mata klien lengkap dan simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak oedema, reflek menutup/membuka spontan, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, bentuk pupil bulat, isokor, letaknya simetris, reflek cahaya spontan. Dari pemeriksaan lapang pandang diketahui klien tidak dapat membaca tulisan koran pada jarak 20 cm tanpa menggunakan alat bantu, tidak ada peningkatan tekanan bola mata.

e.       Hidung

Tidak ada pernafasan cuping hidung, pada lubang terdapat bulu hidung sekret tidak terdapat adanya polip, tulang hidung dan septum nasi tidak terjadi deviasi.

f.       Telinga

Ukuran telinga sedang, ketegangan elastis, lubang telingan terdapat serumen, tidak ada benda asing, klien tidak dapat mendengan suara bisik dari pemeriksa.

g.      Mulut dan Gigi

Keadaan mukosa bibir lembab, tidak ada kelainan dan sianosis, gigi sudah tidak ada, keadaan lidah kotor warna putih, palatum tidak palatoscisis, orofaring tidak ada peradangan dan tidak ada pembesaran tonsil.

h.    Leher

Keadaan trakhea tegak lurus, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, suara klien agak lemah, tidak pembesaran kelenjar limpe, tidak ada peningkatan vena jugularis, denyut nadi karotis kuat seirama dengan jantung.

i.      thorak

Pada inspeksi bentuk thorak simetris kanan dan kiri, tidak tampak menggunakan otot bantu pernafasan. Pada palpasi vocal premitus getaran sama kuat kiri dan kanan. Pada perkusi suara sonor. Pada auskultasi suara napas vesikuler dan tidak ada suara napas tambahan.

j.      Jantung

Pada inspeksi dan palpasi tidak tampak adanya pulsasi, ictus cordis teraba pada ICS kelima pada linea medio clavicularis sternal sinistra. Pada perkusi batas jantung tidak ada pembesaran jantung. Pada auskultasi bunyi jantung I dan II (tunggal, irama reguler, intensitas kuat), tidak ada bunyi jantung tambahan.

k.    Abdomen

Pada inspeksi bentuk abdomen agak cembung, tidak ada benjolan, tidak tampak adanya bayangan pembuluh darah. Pada auskultasi bising usus       7 kali/menit. Pada palpasi tidak ditemukan nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati dan limpa. Pada perkusi suara abdomen tympani tidak ada asites.

l.      Muskuloskeletal

Otot ekstremitas kanan dan kiri simetris, tidak terdapat odema. kekuatan otot ekstremitas superior dan inferior ditemukan  5          5

                                                                                  4      4

m.  Integumen

Kulit klien bersih, kehangatan kulit relatif sama diseluruh tubuh, warna kulit putih sama rata diseluruh tubuh, turgor sedang, tekstur lembut, kelembaban berminyak daerah lipatan kulit dan ketiak.

6.      Status mental

Kondisi emosi stabil, orientasi dalam mengenal lingkungan sekitar cukup baik, proses berpikir klien dalam mengingat dan mengambil keputusan cukup baik, motivasi klien untuk sembuh cukup besar sekali, tidak ada gangguan persepsi.

7.      Pemeriksaan Penunjang

a.       Laboratorim

Pemeriksaan Darah Lengkap : tanggal 18 – 7 – 2010

WBC             8,2         THSD/CU MM         (5.0 - 10.0)

RBC              4,63       MILL/ CU MM         (4.00 – 5.50)

HGB              11,6       Gram/Dl                    (12 – 16)

HCT               36,5       %                               (36.0 – 48.0)

MCV             70,8       Femtolitas

MCH             25,0       Pico Grams

MCHC           31,8       Gram/Dl

PLT                345        THSD/CU MM         (200 – 400)

GDS              70          mg/dl                         (60 – 150)

Ureum            77,5       mg/dl                         (10 – 40)

Creatinin        2,1         mg/dl                         (0,5 – 1,5)

Hasil Laboratorium tanggal : 19 Juli 2010

v  Pemeriksaan darah lengkap:

WBC            6,1              THSD/CU MM             (5.0 - 10.0)

RBC             4,53            MILL/CU MM             (4.00 – 5.50)

HGB             12,1            GRAM/DL                   (12 – 16)

HCT             35,9            %                                   (36.0 – 48.0)

MCV            79,4            FEMTOLITAS

MCH            26,7            PICO GRAMS

MCHC         33,6            GRAM/DL

PLT              343             THSD/CU MM             (200 – 400)

LED             12

v  KIMIA DARAH :

GDS                                       195               mg/dl            (60 – 150)

SGOT                                     17                 U.I                (P<25/W<31)

SGPT                                      28                 U.I                (P<41/W<32)

BILIRUBIN TOTAL            0,4                g/dl               (6-7,0 )

BILIRUBIN DIRECT          0,1                g/dl               (<0,6)

BILIRUBIN INDIRECT      0,3                g/dl               (0,3 – 1,0)

PROTEIN TOTAL                2,8                g/dl               (4 – 5,2 g/dl)

GLOBULIN                          2,0                g/dl               (2,3 – 3,5)

CHOLESTEROL                  263               mg/dl            (150 – 220)

ASAM URAT                        5,6                mg/dl            (P 2,5-7/W 2-6)

UREUM                                 72,1              mg/dl            (10 – 40)

CREATININ                         3,1                mg/dl            (0,5 – 1,5)

v  URINE :

BERAT JENIS               1,010                   (1,003 – 1,30)

WARNA                         KUNING

JERNIH                          JERNIH

PH                                   6,0                       (4,8 – 7,8)

PROTEIN                       +1                        NEGATIF

GLUKOSA                     +1                        NEGATIF

SEL EPITEL                   +                          SEDIKIT

LEKOSIT                       2-3                       <10/Lpb

ERITROSIT                    0-2                       0 -1/Lpb

b.    Hasil EKG

Tanggal : 18 – 7 – 2010

Prematur ventricular contraction, possible antereseptal infarction (suspec)

8.      Penatalaksanaan

Pada tanggal 18 Juli 2010 diberikan terapi infus RL Drip catapres 10 tetes permenit. Primpran extra 1 amp. Pada tanggal 19 Juli 2010, infus RL 20 tetes permenit, Ranitidin Injeksi 2 x 1 amp, Drip Neurobion 1 amp perhari, captopril tablet 25 mg 3 x 1 hari.

9.      Data fokus

a.       Data subyektif

“kaki terasa tebal dan lemah”

“kepala saya pusing”

“tengkuk saya nyeri”

“nyeri seperti ditusuk”

“nyeri dirasakan bila tekanan darah tinggi”

“nyeri berkurang bila dibawa berbaring dan hilang bila tekanan darah turun”

“badan saya terasa lemah”

“mengapa tekanan darah saya selalu tinggi”

“makanan apa saja yang boleh saya makan”

“tidak makan telur, sayur hijau karna takut asam urat kambuh”

“makan dirumah biasanya klien menghabiskan bubur sebanyak 1  gelas duralex ukuran 200 cc”

“tidak ada makanan tambahan lain selain makanan pokok karna takut dengan penyakitnya”

“merasa cepat lelah bila beraktifitas lebih berat”

“mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus dan hipertensi sekitar 10 tahun yang lalu”

“dirumah biasa minum obat captoril 25 mg 2 x 1 hari dan glibenklamid      2 x 1 hari”

b.      Data objektif

-          Keadaan umum sedang

-          Klien tampak lemah

-          TD : 170/100 mmHg

-          Nadi : 68 x/menit

-          Umur 54 tahun

-          Penafasan : 20 x/menit

-          BB = 62 kg

-          TB = 170 cm

-          Skala nyeri 3

-          Wajah tampak sembab

-          Konjungtiva anemis

-          Hb = 12,1  gr/dl

-          GDS = 195 gr/dl

-          Protein total = 2,8              g/dl

-           Kekuatan otot    5     5

                          4      4

-          Klien selalu bertanya tentang kondisinya

-          Klien mendapat diit rendah garam berupa bubur

-          Gigi klien sudah tidak ada

-          Dalam memenuhi kebutuhan dibantu oleh keluarga

-          Tingkat ketergantungan klien adalah parsial care

-          Hasil EKG : premature ventricular contraction, possible antereseptal infarction (suspec).